SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

CONVEGNO 26-27 SETTEMBRE 2009
ALGIA FISICA, SOFFERENZA PSICHICA: ALTERAZIONI DEL QI

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………..

Cognome ………………………………………………………………………………………………

Nome ………………………………………………………………………………………………….

Residente a …………………………………………………………………………………………….

Indirizzo ……………………………………………………………………………………………….

Telefono ……………………………………………………………………………………………….

Cellulare ………………………………………………………………………………………………

Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………….

Scuola di provenienza …………………………………………………………………………………

Sede del convegno: Scuola di Agopuntura Tradizionale della Città di Firenze – Via di San Giusto n. 2 – 50143 Firenze, Tel. 055-704172 Fax 055-7131035

Quota iscrizione 120,00 € (100,00 € per soci FISTQ)

Inviare la scheda di partecipazione compilata via fax al numero 0574-597479

Modalità di pagamento:
Versamento con bonifico bancario intestato a:
Federazione Italiana Scuole di Tuina e Qigong (F.I.S.T.Q.) con sede in Via F. Crispi 14, Firenze
P. IVA: 94099740485 – Banco Posta c/c n. 47173380 – Coordinate: ABI: 07601; CAB: 11300
Codice IBAN: IT13E0760111300000047173380
Causale: Iscrizione convegno Algia fisica, sofferenza psichica: ALTERAZIONI DEL QI

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI:
Acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30.06.2003, autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità consentite derivanti dal rapporto in atto.

Firma ……………………………………………

Data …………………………………………….